優腎園地

腎友,"藥"小心!

2017-02-01
腎友,"藥"小心!
February 1, 2017
周原平 醫師

腎病吃肌肉鬆弛劑竟昏迷!
https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/1943233
這是最近的新聞事件,這樣的事情發生在腎友上總是令人難過。
如果服用新的藥物時可以好好注意就可以避免此類憾事。
所以通常腎友看門診後,我們會請他帶藥和藥袋過來洗腎室。
做第二次的確認,看藥品和劑量是否適合腎友使用。

一般開藥給腎臟功能不好的患者時,要確認三件事:
(1)腎友目前的腎功能如何?
(2)此藥是否靠腎臟排出?
(3)藥物的治療安全區間。(安全區間愈大則愈安全)

若是腎臟功能不好時,服用的藥物就必須根據腎功能來調整劑量。
如果沒有血液透析病人資料時,一般就參考GFR<10mL/min/1.73m2的建議劑量。

讓我們進入主題,一一介紹洗腎病人需小心的藥物。(此篇文章只討論門診藥物,住院時腎友通常主治醫師是腎臟科醫師或會診腎臟科醫師,較不用擔心這方面問題。)
Baclofen(肌肉鬆弛劑):對洗腎來說危險度極高的藥物,有時吃一顆就會昏迷好久。因腎友常有酸痛的情形,常在門診會開立肌肉鬆弛劑。這時開立"非"baclofen的肌肉鬆弛劑使用是安全的選擇。
Metformin(糖尿病藥物):腎功能不好時會造成乳酸中毒的嚴重副作用,但普遍大家會注意,因此發生率很少。目前是建議eGFR<30mL/min/1.73m2,則避免使用。因此對腎友而言也是禁忌藥物。
Acarbose(糖尿病藥物):腎功能不良時,原形藥和代謝物濃度皆會上升很多。因長期使用於慢性腎臟病的資訊不足,目前建議慢性腎臟病若是第三期以上避免使用。
Trimethoprim(抗生素):Baktar的成分之一,會增加高血鉀的風險和骨髓抑制要特別小心。
Cephalosporin類抗生素:除了cefoperazone及ceftriaxone之外,皆需依據腎功能調整藥物劑量及給藥間隔。藥物累積可能會引發意識狀態改變情形。
Aciclovir、Famciclovir、Valaciclovir:帶狀疱疹(俗稱皮蛇)的治療藥物。腎功能正常和腎友的治療劑量相差非常多倍,需特別小心。有遇過一位腎友因吃了腎功能正常的劑量而delirium(譫妄)好幾天,他醒來之後覺得好像經歷了一場漫長的外太空之旅。腎友的建議劑量:Acivlovir 200mg QD;Famciclovir 125/250mg QD;Valaciclovir 1000mg QD。洗腎日則在洗腎後吃。
Colchicine(急性痛風發作時治療藥物,秋水仙素):腎功能不好時會增加橫紋肌溶解的情形,特別是合併其他藥物使用,如降血脂藥,Macrolide類抗生素。但在一篇小規模的研究發現,血液透析患者並不會增加此類風險。但臨床上使用還是要小心此副作用。
Tranexamic acid(止血藥物):即使在腎功能正常的人,高劑量使用也會有seizure(癲癇)發作和視力受損的副作用。而此類藥主要為腎臟排出,因此會增加風險。腎友一般口服劑量建議每天7.5 mg/kg。
Acetazolamide(利尿劑):關於此藥陳愷懋醫師有做過詳細的review,在此引用他的文章(已經過陳醫師的同意,感謝陳醫師分享。)
Spironolactone(保鉀型利尿劑):在心臟衰竭的患者有保護心臟的功能,但用在腎友上會增加高血鉀的風險。若因心臟衰竭要使用時,要減輕劑量並追蹤血鉀濃度。在腎友使用要特別小心。目前有針對腎友使用此保鉀型利尿劑的大型研究,讓我們繼續看下去。
Gabapentin(抗癲癇藥物):此藥是一種抗癲癇藥物,也會使用在治療尿毒性瘙癢症、不寧腿。若在腎友使用需從低劑量開始100mg,慢慢增加至300mg。以避免神經毒性和肌陣攣的情形。

PS:之後會再陸續修改、補充腎友需小心服用的藥物。為了腎友用藥安全,歡迎轉載和指正。

Reference:
1. Prescribing for patients on dialysis
2. Colchicine toxicity in end-stage renal disease patients: a case-control study
3. Acute colchicine intoxication during clarithromycin administration in patients with chronic renal failure
4. Manifestation of tranexamic acid toxicity in chronic kidney disease and kidney transplant patients: a report of four cases and review of literature
5. Tranexamic acid overdosage-induced generalized seizure in renal failure
6. Spironolactone in Dialysis: What’s Old Is New Again
7. Gabapentin-induced myoclonus in end-stage renal disease. 
8. Antidiabetic agents in patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease on dialysis: metabolism and clinical practice
9. Pharmacokinetic characterization of baclofen in patients with chronic kidney disease: Dose adjustment recommendations
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