［腎友福音］C肝治療的大躍進
2017-02-16
［腎友福音］C肝治療的大躍進
February 16, 2017
周原平 醫師
Ｃ肝全口服新藥於民國１０６年０１月２４日有條件納入健保給付。
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=A4EFF6CD1C4891CA&topn=3FC7D09599D25979
過往Ｃ型肝炎治療，第一個主要缺點是干擾素的副作用（常是治療中斷的原因），第二個缺點是治療的效果不盡理想（ribavirin在肌酸酐清除率小於50時不能使用，因此過去Ｃ肝腎友只能單用干擾素來治療。）。
全口服新藥的誕生，大大改善了這兩個缺點。＂全口服＂的意義在於不使用干擾素。而且在全口服藥物使用的情形下，大幅增加了治療的效果。Sustained Viral Response（等同Ｃ肝治癒）的機率上升非常多。
健保給付規定
因預算有限，C肝全口服新藥第一階段將先開放用於病毒基因型為第一型的慢性C型肝炎病人(台灣最多的基因型，對傳統治療效果較不好)，且曾使用過干擾素併用雷巴威林治療失敗且肝纖維化程度為F3(含)以上者。
腎友為什麼要治療Ｃ型肝炎
1.Ｃ肝治癒後長期預後較佳。
2.減少Ｃ肝併發肝癌的風險。
3.若接受腎臟移植，可減少Ｃ肝產生腎炎的機會（HCV induced de novo MPGN）。
全口服新藥代謝途徑
除了sofosbuvir是經由腎臟代謝外，其餘藥物的代謝途徑都不是腎臟（因此不用根據腎功能調整劑量，即使是血液透析患者。）。目前的資料：腎功能(eGFR) >30 ml/min/1.73 m時，所有藥物都可以使用。Sofosbuvir因經由腎臟代謝，(eGFR) ＜30 ml/min/1.73 m時不適用。
治療注意事項
簡單來說，交給專業的腸胃科醫師。
藥物的選擇要考量：剛說過的腎功能，C肝藥物和其他藥物間的交互作用，Ｃ肝的基因型和次基因型，移植與否（會影響等待的時間和藥物的交互作用）。以下為健保局規定：
1.每位病人只有一次使用一種C肝全口服新藥之機會，且必須要在同一醫院或診所完成療程，避免轉出轉入可能造成之用藥中斷。
自開始療程至療程結束後12周，請遵照醫囑於規定時間看診、每日服藥及進行相關之追蹤檢查。
2.每種藥品均有副作用之風險，尤其同時併用其他治療藥物，如使用三高用藥之病人，要特別提醒醫師，先檢查雲端藥歷之用藥紀錄，或告知醫師目前有正在使用的藥品或保健食品，以避免與將要服用的C肝3.新藥有不良交互作用。
4.開始用藥第4周後病毒量未下降達100倍以上的病患，表示使用該藥品無效，應停止治療，健保也不再給付。
5.未依用法用量服藥，無論何種理由，停藥一周以上之病人，亦不再給付，並且不得再重新登錄使用。
6.為觀察病患服藥之反應，前8周醫師僅能每次開立2週量之藥物，之後以一次開立4周為限。
腎友的治療反應
使用全口服藥物治療慢性腎臟病第四、第五期包括血液透析患者，若Ｃ肝基因型是1、4，治癒的機率都很高。
結論
在全口服新藥出現後，Ｃ肝治療可謂大躍進。Ｃ肝治癒對大部分患者（包括血液透析）已是可能的事。若符合健保給付的規定，可在肝膽胃腸科門診規則治療。若不符合健保給付，只能選擇自費治療，但目前的藥費負擔不小。
資料來源：Hepatitis C Treatment in Chronic Kidney Disease Patients: The Kidney Disease Improving Global Outcomes Perspective. Blood Purif 2017;43:206–209
February 16, 2017
周原平 醫師
Ｃ肝全口服新藥於民國１０６年０１月２４日有條件納入健保給付。
https://www.nhi.gov.tw/Content_List.aspx?n=A4EFF6CD1C4891CA&topn=3FC7D09599D25979
過往Ｃ型肝炎治療，第一個主要缺點是干擾素的副作用（常是治療中斷的原因），第二個缺點是治療的效果不盡理想（ribavirin在肌酸酐清除率小於50時不能使用，因此過去Ｃ肝腎友只能單用干擾素來治療。）。
全口服新藥的誕生，大大改善了這兩個缺點。＂全口服＂的意義在於不使用干擾素。而且在全口服藥物使用的情形下，大幅增加了治療的效果。Sustained Viral Response（等同Ｃ肝治癒）的機率上升非常多。
健保給付規定
因預算有限，C肝全口服新藥第一階段將先開放用於病毒基因型為第一型的慢性C型肝炎病人(台灣最多的基因型，對傳統治療效果較不好)，且曾使用過干擾素併用雷巴威林治療失敗且肝纖維化程度為F3(含)以上者。
腎友為什麼要治療Ｃ型肝炎
1.Ｃ肝治癒後長期預後較佳。
2.減少Ｃ肝併發肝癌的風險。
3.若接受腎臟移植，可減少Ｃ肝產生腎炎的機會（HCV induced de novo MPGN）。
全口服新藥代謝途徑
除了sofosbuvir是經由腎臟代謝外，其餘藥物的代謝途徑都不是腎臟（因此不用根據腎功能調整劑量，即使是血液透析患者。）。目前的資料：腎功能(eGFR) >30 ml/min/1.73 m時，所有藥物都可以使用。Sofosbuvir因經由腎臟代謝，(eGFR) ＜30 ml/min/1.73 m時不適用。
治療注意事項
簡單來說，交給專業的腸胃科醫師。
藥物的選擇要考量：剛說過的腎功能，C肝藥物和其他藥物間的交互作用，Ｃ肝的基因型和次基因型，移植與否（會影響等待的時間和藥物的交互作用）。以下為健保局規定：
1.每位病人只有一次使用一種C肝全口服新藥之機會，且必須要在同一醫院或診所完成療程，避免轉出轉入可能造成之用藥中斷。
自開始療程至療程結束後12周，請遵照醫囑於規定時間看診、每日服藥及進行相關之追蹤檢查。
2.每種藥品均有副作用之風險，尤其同時併用其他治療藥物，如使用三高用藥之病人，要特別提醒醫師，先檢查雲端藥歷之用藥紀錄，或告知醫師目前有正在使用的藥品或保健食品，以避免與將要服用的C肝3.新藥有不良交互作用。
4.開始用藥第4周後病毒量未下降達100倍以上的病患，表示使用該藥品無效，應停止治療，健保也不再給付。
5.未依用法用量服藥，無論何種理由，停藥一周以上之病人，亦不再給付，並且不得再重新登錄使用。
6.為觀察病患服藥之反應，前8周醫師僅能每次開立2週量之藥物，之後以一次開立4周為限。
腎友的治療反應
使用全口服藥物治療慢性腎臟病第四、第五期包括血液透析患者，若Ｃ肝基因型是1、4，治癒的機率都很高。
結論
在全口服新藥出現後，Ｃ肝治療可謂大躍進。Ｃ肝治癒對大部分患者（包括血液透析）已是可能的事。若符合健保給付的規定，可在肝膽胃腸科門診規則治療。若不符合健保給付，只能選擇自費治療，但目前的藥費負擔不小。
資料來源：Hepatitis C Treatment in Chronic Kidney Disease Patients: The Kidney Disease Improving Global Outcomes Perspective. Blood Purif 2017;43:206–209
