頭部外傷的透析處置（Dialysis in Head Injury）
林瑞祥 醫師

#天氣冷大家要注意身體健康喔

回想當年在冷颼颼的冬天，林口又特別冷，冷到整個窗外都是霧氣，甚至是冷到牙齒抖個不停想罵靠北的極端濕冷。
又輪到我這天橋下說書人當腎臟科緊急照會總醫師，手機簡訊響起同時接到電話會診，立刻踏著凌波微步飄到神經外科加護病房。
一個年約60多歲的長期透析患者，因為天冷血壓過高又跌倒外傷，導致腦出血需要緊急照會洗腰子。
當然依據累積出來的豐富經驗自然很快調整好特殊針對腦出血的洗腎醫囑，病人最終也康復順利出院。

這次主題是探討如何處置頭部外傷患者的透析治療。

• 多重外傷包括腦傷可能會導致急性腎衰竭
• 末期腎衰竭在透析過程所使用的抗凝劑可能會導致病患有外傷造成急性腦血管事件或硬腦膜下血腫
• 病患有多囊腎合併高血壓會導致於顱內出血

腦傷注意事項
輕微換氣過度維持大腦氧氣容量
PaO2>90mmHg
PaCO2 of 30-34mmHg
(適度換氣過度即可，因為二氧化碳過低會降低大腦血流)
大腦灌流壓 (cerebral perfusion pressure) > 60mmHg
血鈉濃度 > 140mEq/L
降低腦血管障壁(blood–brain barrier ，BBB)的滲透差度
避免注射非離子溶液
避免血糖過高或過低

Mannitol=>滲透壓引起腦水腫
Hydrocortisone=>血管性腦腫（腫瘤）

血液透析建議：

• 降低尿素與滲透壓
• 連續腎臟替代療法(CRRT)
• 降低血液流速與透析液流速
• 小分子透析器
• 縮短透析治療時間
• 最好在血液過濾術使用前稀釋液
• 避免透析液中超過生理需求的碳酸氫鹽含量
• 考慮在透析液增加尿素或鈉
• 避免透析期間低血壓
• 使用生理相容的透析器降低bradykinin
• 透析液溫度維持35度(血液過濾術使用前稀釋液可以更低溫）
• 使用高鈉透析液(不要高超過10mEq/L的血液鈉離子濃度）
• 避免過多脫水量
• 每天透析治療
• 透析治療持續12-14天
• 使用無抗凝劑的管路或局部抗凝劑技術
• 避免放置頸靜脈導管

腹膜透析建議

• 避免高腹膜透析引流量（2公升）
• 避免高糖濃度透析液
• 建議潮汐規則（tidal regimen）全自動腹膜透析
• 避免連續可活動性腹膜透析（CAPD）
• 突然腹膜透析引流量過大會導致於血管收縮誘發腦缺氧導致突發性腦死

參考
http://www2.cmu.edu.tw/~cmcmd/ctanatomy/clinical/intracerebralhemorrhage.html